Tại sao không phải là slow code?

Holbert - một bác sĩ sơ sinh kỳ cựu - được gọi đến để kiểm tra một bệnh nhân mà ông đã thân biết- Bà Gage, từ thời gian bà sinh đứa con đầu lòng. Bà cùng chồng đến bệnh viện để chuẩn bị sinh tiếp một đứa con nữa, đứa trẻ này đã được chẩn đoán tiền sản mắc một số dị tật nghiêm trọng, trong đó bao gồm thoát vị hoành bẩm sinh và dị tật tim nặng. Holbert trước đó cũng đã có những cuộc hội thoại thẳng thắn với Gage và chồng bà và cho họ biết rằng tình trạng dị tật là nghiêm trọng cũng như có thể đe dọa đến tính mạng đứa trẻ. Mặc dù vậy, bà với chồng vẫn nhất trí sẽ tiến hành hồi sức tích cực và đầy đủ. Vào phút chót của cuộc thảo luận gần đây nhất, bà Gage đồng ý sẽ cho một nhóm thực hiện đánh giá sơ bộ tại thời điểm mới sau đẻ và bàn với bà và chồng những điều cần thực hiện sau đó. Bác sĩ Holbert thấy đây là một kế hoạch hợp lý. 

Với đội ngũ hồi sức sẵn sàng, bác sĩ Holbert đỡ đẻ một bé trai, đứa bé có mạch yếu và thở gắng sức. Khi đến lồng ấp trẻ sơ sinh để kiểm tra bé, Holbert nhận ra các dị tật nghiêm trọng hơn dự kiến ban đầu, dù có thể cố giữ sự sống tạm thời với trợ giúp tối đa, bé có khả năng cao sẽ không bao giờ rời phòng cấp cứu (ICU). Khi Holbert báo cáo tình trạng của đứa bé và chẩn đoán của ông, hai người nói “Chúng tôi muốn làm mọi thứ có thể. Xin đừng để con trai của chúng tôi chết".

Để cân bằng giữa lợi ích của đứa trẻ cũng như nhu cầu cảm xúc của cha mẹ, bác sĩ Holbert quay sang nhóm của ông và lặng lẽ cho họ thực hiện “slow code".

Nhiều sinh viên ngành y, bác sĩ nội trú và nhân viên y tế đã học về các yếu tố của slow code trong những năm lâm sàng đầu tiên của họ. Đó dường như là một phần trí tuệ mà các bác sĩ giàu kinh nghiệm để lại, những người trong ngành y đã biết đến đã lâu nhưng ít được đại chúng biết đến.

Chủ đích đằng sau slow code là tốt. Về cơ bản, đó là một cách tránh cho người nhà đối mặt với sự thừa nhận hoàn toàn và đau đớn về mức độ nghiêm trọng của tình trạng người thân mình cũng như khả năng cao cho dù người bệnh sống hay chết đều sẽ có chất lượng sống tồi tệ. Quan trọng hơn nữa, nó che chắn họ khỏi phải là người đưa ra quyết định cho người thân họ ra đi bằng cách chọn không thực hiện hồi sức hoặc chọn dừng điều trị. Nó cũng bảo vệ bệnh nhân khỏi sự khắc nghiệt của điều trị tích cực mà cơ hội thành công không cao.

Cũng phải thừa nhận rằng, bằng cách gọi nó là slow code, bác sĩ cũng không phải đối mặt cảm giác bất lực của việc không có có gì có thể thực hiện được và phải đối mặt với người thân mà không có phương pháp điều trị. Bác sĩ cũng có nỗi sợ ẩn chứa trong lòng về sự tức giận của người thân về thất bại của họ cũng như việc họ có thể kiện bác sĩ với lý do sơ suất trong công việc nếu trẻ sơ sinh chết mà không có can thiệp y tế được thực hiện.

Cho dù mục đích có tốt đẹp đến đâu, việc cho phép slow code đặt ra những câu hỏi đạo đức quan trọng về sự đánh lừa, đặc quyền cha mẹ, mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân, và dạy cách giao tiếp tốt.

“Full code” hoặc “code blue" bao gồm việc tập hợp một đội phản ứng nhanh và thực hiện các điều trị phù hợp một cách tốc độ và hiệu quả nhất với mục đích đảo ngược sự kiện chuyển biến xấu, đưa bệnh nhân về trạng thái trước khi sự kiện đó xảy ra và khôi phục khả năng hoạt động cơ thể cao nhất có thể. Đây là sự can thiệp mang tính khẩn cấp, với mức độ ưu tiên cao, và tốc độ thường là yếu tố cực trọng. Full code, nếu được thực hiện đúng cách, thường sẽ cứu sống được bệnh nhân.

Ngược lại, slow code thường bao gồm việc chỉ thực hiện một số biện pháp hồi sức nhưng tốc độ thực hiện chậm hoặc có thể bỏ qua những biện pháp khắc nghiệt nhất. Những điều trị thực hiện trong slow code sẽ có giới hạn về số lượng, thời lượng, cường độ hoặc cả ba; một ví dụ là thực hiện ép ngực nhưng nhẹ nhàng mà không làm gãy xương sườn. “Chậm" còn ám chỉ đến tốc độ phản hồi yêu cầu từ nhân viên bệnh viện. Hy vọng ngầm ở đây là bệnh nhân sẽ qua đời bởi tình trạng hiện tại trước khi nhân viên bệnh viện có mặt.

Trong một bài báo gần đây, John Lantos và William Meadow - cả hai đều là bác sĩ sơ sinh có nhiều năm kinh nghiệm và là những cây bút đã viết nhiều bài về đạo đức y học - đề xuất việc sử dụng slow code như là một phản hồi chính đáng cho những trường hợp tương tự như bác sĩ Holbert đã gặp [1]. Cả hai bác sĩ định nghĩa slow code là một thử nghiệm ngắn hạn cho một số biện pháp can thiệp và nhấn mạnh rằng đây chủ yếu là cử chỉ mang tính tượng trưng, không có sự mong đợi về hiệu quả nhưng tạo vẻ ngoài của việc làm một điều gì đó hiệu quả. Bài viết của họ bảo vệ quan điểm sử dụng slow code.

Sự đánh lừa. Slow code dựng lên vẻ bề ngoài rằng có biện pháp được thực hiện và nó được mong đợi là hiệu quả, bác sĩ cũng cho vẻ bề ngoài rằng họ tin tưởng vào các biện pháp nói trên. Nhưng bác sĩ thực chất biết, những biện pháp này được thực hiện theo một cách không được mong đợi có kết quả. Nói cách khác, bác sĩ có một ý định ngầm; mục tiêu ở đây không phải hướng về khả năng sống sót hay cải thiện tình trạng của bệnh nhân, mà là cho phép bệnh nhân chết trong khi phần nào bảo vệ cảm xúc của gia đình họ. Như vậy, cho dù thực hiện bằng hành động hay lời nói, bác sĩ đang đánh lừa người nhà.

Đặc quyền cha mẹ. Khi cho phép slow code, bác sĩ đang đưa ra quyết định thay cho bậc cha mẹ theo niềm tin riêng của họ về lợi ích tốt nhất của đứa trẻ. Do đó, quyền của bậc cha mẹ - với tư cách là người quyết định - để đồng ý hoặc từ chối dựa trên sự đầy đủ thông tin (informed consent), đã bị khước từ. Một trong số những quy tắc cơ bản của đạo đức trong ngành y, mà một số quốc gia cũng đã hệ thống hóa vào quy định pháp luật, là sự đồng thuận sau khi có đầy đủ thông tin (informed consent). Để thực chất đạt được đồng thuận sau khi có đầy đủ thông tin cần thiết 2 yếu tố: người quyết định phải có đầy đủ thông tin và sự chấp thuận đó phải được đưa ra một cách tự nguyện và không bị ảnh hưởng bời bất kì yếu tố bên ngoài. Bằng cách dẫn cho cha mẹ tin rằng bác sĩ thực sự mong đợi biện pháp can thiệp trên có hiệu quả, họ đã che giấu thông tin mà cha mẹ có thể cần để đưa ra quyết định. Và vì cha mẹ quyết định dựa trên thông tin không chính xác, quyết định này không được cho là thực hiện khi có đầy đủ thông tin.

Mối quan hệ bệnh nhân - bác sĩ. Trong hoàn cảnh mối quan hệ tốt với bệnh nhân và nguời nhà bệnh nhân được xây dựng trên sự tin tưởng, việc thực hiện slow code dẫn đến bào mòn niềm tin và gây tổn hại hoặc cắt đứt hoàn toàn mối quan hệ đó. Trên thực tế, người nhà có thể không bao giờ nhận ra “phương pháp điều trị" là slow code, tuy nhiên luôn luôn có cơ hội họ sẽ phát hiện điều đó. Cho dù họ hiểu dừng mọi điều trị là quyết định tốt hơn cho bệnh nhân, họ vẫn phẫn uất vì đã không được nói sự thật.

Kỹ năng giao tiếp. Bác sĩ nội trú được đào tạo như thế nào khi được yêu cầu phải thực hiện slow code? Rằng bác sĩ ra yêu cầu là người duy nhất biết điều gì là tốt nhất và cha mẹ không phải là người đủ khả năng để đưa ra quyết định? Rằng việc đánh lừa nhưng với ý định tốt là đúng đắn? Rằng bác sĩ khôn ngoan sẽ tìm được cách tránh né những cuộc trò chuyện khó khăn với người nhà, đặc biệt xung quanh vấn đề sinh tử?

Chúng tôi lập luận rằng bác sĩ dẫn đến phải sử dụng slow code vì người thân thường được nhận hai lựa chọn ở hai thái cực đối nghịch để quyết định: làm mọi thứ hoặc không làm gì cả, tức là không hồi sức (do not resuscitate [DNR])[2]. Vấn đề ở đây là đối với bác sĩ, “làm mọi thứ" là bao gồm cả những điều trị vô ích, các biện pháp can thiệp không mang lại lợi ích mà có thể làm trầm trọng tình trạng bệnh. Việc thực hiện các phương pháp điều trị không chỉ vô ích mà có khả năng tổn hại bệnh nhân là điều bác sĩ không thể chấp nhận được về mặt đạo đức nghề nghiệp. Còn với bậc cha mẹ, lựa chọn không hồi sức (DNR) nghĩa là từ bỏ mọi hy vọng và chọn cho con mình ra đi, điều đó cũng không thể chấp nhận được về mặt tâm lý cũng như đạo đức đối với họ. Ta có thể xem slow code là một bài thử nghiệm ngắn hạn một số biện pháp can thiệp không quá khắc nghiệt như là trung gian giữa hai thái cực đối nghịch trên. Slow code có thể được đưa ra là một lựa chọn thứ ba được sử dụng để tạo cơ hội cho người bệnh phản hồi nếu có khả năng, nhưng nó sẽ được thực hiện với ý định được làm rõ đối với mọi bên rằng điều trị này cơ hội cao sẽ không thành công.

Ưu điểm của cách này là sự minh bạch và không cần thiết phải đánh lừa ai. Quyết định này thực sự được người nhà chọn và nó đáp ứng cả yêu cầu đạo đức của sự đồng thuận sau khi có đầy đủ thông tin (informed consent) và nhu cầu của cả bác sĩ và người nhà để làm bất kì một điều gì đó hơn là không làm gì cả. Bác sĩ cần phải giải thích với người nhà rằng tại sao làm mọi thứ là không phải là phương pháp tốt: nó gây đau đớn cho bệnh nhân, nó sẽ không cứu được mạng sống, và nó sẽ để lại sự ân hận cho các bên. Các giải pháp ngắn hạn có kiềm chế là phù hợp nếu bác sĩ cho rằng ít nhất có một cơ hội nào đó phương pháp nói trên có tác dụng dựa trên bằng chứng khoa học cũng như tính toán lợi ích - nguy hại mà không chỉ dựa mỗi vào quyết định của người thân. Nếu bác sĩ giải thích lý lẽ của mình và tích cực đề xuất phương án thứ ba và được sự chấp thuận của người thân, nó cấu thành mô hình ra quyết định chung (giữa bác sĩ và người thân). Điều đó thể hiện sự hiệu quả của giao tiếp giữa bác sĩ - bệnh nhân và duy trì được sự minh bạch, tôn trọng và lợi ích của nó.

Các thuật ngữ sử dụng là quan trọng, vì vậy chúng tôi khuyên bác sĩ thực hiện lựa chọn thứ ba gọi nó là phương pháp thử giới hạn (limited trial run) hoặc hồi sức giới hạn (limited resuscitation), bỏ qua cụm từ “slow code" với các hàm ý tiêu cực được mô tả như trên. Khi bác sĩ nghe người thân nói rằng “hãy làm tất cả mọi thứ", họ nên nhận ra rằng đó là là phản ứng cảm xúc tự nhiên và dễ hiểu khi biết người thân mình không có khả năng sống sót cao. Chúng tôi lập luận rằng đó là một cách tốt và có trách nhiệm hơn là thực hiện slow code truyền thống.

[1] Lantos JD, Meadow WL. Should the “slow code” be resuscitated? Amer J Bioethics. 2011;11(11):8-12.

[2] Ladd RE, Forman EN. Why not a transparent slow code? Amer J Bioethics. 2011;11(11):29-30.

Link bài viết gốc: https://journalofethics.ama-assn.org/article/why-not-slow-code/2012-10