Phân tích chuyên sâu về việc sử dụng Empagliflozin trong điều trị suy tim tâm thu bảo tồn EF

Mới đây ngày 14/10/2021, NEJM xuất bản nghiên cứu về tác dụng của empagliflozin trên việc điều trị suy tim phân xuất tống máu không giảm ( EF > 50%) (HFpEF) [1] (các bạn lưu ý con số 50% này chúng ta sẽ quay lại khi so sánh với các nghiên cứu trên HFpEF trước đây).

Nghiên cứu được làm trong 26.2 tháng với 5988 bệnh nhân (xấp sỉ 1 nửa bị đái tháo đường (ĐTĐ), một nửa không bị) chia làm 2 nhóm, kết quả quan tâm chủ yếu là “tỉ lệ nhập viện do suy tim HOẶC tử vong do bệnh tim mạch.”

Hazard ratio là 0.79; 95% CI, 0.69 to 0.90; P<0.001

Absolute risk reduction (ARR) = 3.3 %

Number needed to treat (NTT) = 31

Chúng ta có thể diễn giải kết quả này như sau: nhóm BN dùng empagliflozin có tỉ lệ nhập viện HOẶC tử vong do bệnh tim mạch thấp hơn 21% so với nhóm chứng. Và trung bình, chúng ta cần điều trị 31 bệnh nhân để phòng ngừa được 1 ca.

Nếu các nghiên cứu trước đây về điều trị HFpEF với sacubitril/valsartan, spironolactone hoặc candesatran [2,3,4] đều cho kết quả khá khiêm tốn. Đặc biệt sacubitril/valsartan không cho thấy sự khác biệt và các nghiên cứu còn lại cho kết quả rất gần với khoảng không có ý nghĩa thống kê , thì kết quả nghiên cứu của empagliflozin là một bước tiến lớn. Thêm nữa, các nghiên cứu [2,3,4] chọn bệnh nhân với EF > 40% thuộc vào nhóm bệnh nhân HFpEF; các định nghĩa mới trên lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng khoảng EF ở giữa này (mid-range EF), có triệuc chứng lâm sàng gần với suy tim phân xuất tống máu giảm (HFrEF) hơn là (HFpEF) [5].

Thêm nữa, hiệu quả trên chức năng thận và giảm tỉ lệ nhập viện từ nghiên cứu khá là nhất quán với các bài tổng quan hệ thống trước đây của nhóm SGLT2i được đăng trên tạp chí Lancet [6].

Vì đây là một nghiên cứu mở, chúng ta có thể xem thông tin về đối tượng bệnh nhân ở phần Appendix.

Ở đây chúng ta có thể thấy chiếm phần đông nghiên cứu là người da trắng, tuy nhiên chúng ta vẫn có 1 cỡ mẫu tạm chấp nhận được (343) ở khu vực châu Á (từ Singapore, Trung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc). Gọi p0 là tỉ lệ nguy cơ ở nhóm placebo, p1 là tỉ lệ nguy cơ ở nhóm empagliflozin ta có:

P0 = 69/343 = 0.2

P1= 45/343 = 0.131

ARR = 0.2  - 0.131 = 0.069 = 6.9%

NTT = 1/ ARR = 15

Như vậy ta có thể thấy so với kết quả tổng quan của nghiên cứu (ARR = 3.3%, NTT = 31) thì có nhiều khả năng empagliflozin có tác dụng tốt hơn trên người châu Á.

Thêm nữa, ngoài việc giảm nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim, một điểm thú vị của nghiên cứu nữa là empagliflozin còn giảm tỉ lệ suy giảm eGFR trên bệnh nhân (–1.25 vs. –2.62 ml per minute per 1.73 m2 per year; P<0.001). Tỉ lệ nguy cơ tương đối- relative risk (RR = 48%)! Nói cách khác, người dùng empagliflozin giảm gần như ½ tốc độ suy thận so với BN không dùng (kết quả này nhấn quán với nghiên cứu tổng quan [6])

Việc bảo tồn chức năng thận rất quan trọng trong bệnh nhân bị suy tim. Nếu bạn làm việc gặp nhiều người bị suy tim thì hẳn bạn không còn xa lạ với vòng tròn “huỷ diệt” tim-thận. Việc bị suy tim bắt đầu với việc cơ tim suy yếu không cung cấp máu đủ cho các cơ quan chính của cơ thể, tiêu biểu là thận; lâu dần việc này dẫn đến các tế bào thận chết dần vì làm việc quá sức, hậu quả là dẫn đến cơ tim càng yếu hơn. Cuối cùng, kết quả cho bệnh nhân là sự đày đoạ vì suy đa cơ quan và cuối cùng là tử vong, trừ khi bệnh nhân được hiến tạng kịp thời.

Qua các kết quả trên thì có lẽ chúng ta có một ấn tượng rằng empagliflozin không khác gì thuốc tiên, not too fast. Nếu tiếp tục đào sâu appendix thì chúng ta có thể thấy bệnh nhân trong nghiên cứu không chỉ xài 1 mình empagliflozin để điều trị

Chúng ta có thể thấy hầu hết BN đều dùng ACEi, BB và aldosterone antagonist để điều trị suy tim trước đó, và một phần lớn bệnh sử dụng statin. Vậy ở đây chúng ta có thể kết luận chỉ nên dùng Empagliflozin là một thuốc điều trị phối hợp với các thuốc đang ở trong guideline; hiệu quả của việc xài Empagliflozin đơn trị vẫn là một dấu chấm hỏi lớn.

Về tác dụng phụ, BN sử dụng empagliflozin có nguy cơ tụt huyết áp, bị nhiễm keton acide và viêm nhiễm đường âm đạo cao hơn placebo BN.

Một lưu ý nhỏ: ở nghiên cứu tổng quan [6], kết quả chỉ ra hiệu quả của các SGLT2i rõ nhất ở những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành (BN sử dụng statin)

=> Tư vấn trên lâm sàng: Empagliflozin là một thuốc có công dụng làm giảm tỉ lệ nhập viện và bảo toàn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim thâm thu bảo tồn phân xuất tống máu. Thuốc nên được thêm vào khi BN đã được dùng ACEi, BB và aldosterone antagonist. Các tác dụng phụ thường gặp: tụt huyết áp, nhiễm trùng âm đạo và nhiễm ketone acid.

Càng ngày chúng ta càng có nhiều nghiên cứu về tác dụng của nhóm SGLT-2i trên suy tim ở bệnh nhân có hoặc không có bệnh tiểu đường. Có thể đây sẽ mở ra một lĩnh vực nghiên cứu mới cho ngành dược lý tương lai giống cách mà Viagra chuyển từ một thuốc điều trị cao huyết áp sang thuốc mà-ai-cũng-biết-là-gì-ấy.

[1]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107038?query=featured_home

[2]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1313731

[3]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908655

[4]http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.601.3757&rep=rep1&type=pdf

[5] Butler J, Anker SD, Packer M. Redefining heart failure with a reduced ejection fraction. JAMA 2019;322:1761-1762.

[6] http://samin.es/wp-content/uploads/2019/02/SGLT2-inhibitors-for-primary-and-secondary-prevention-metaanalisis-de-los-3-ensayos-Lancet-2019.pdf