Kháng sinh - Độc hay Dược?

Một ngày trời đầu đông, bạn đang cố vật lộn để chiến thắng lực hấp dẫn từ lớp chăn dày thì chợt nhận ra rằng cổ họng mình đau rát và giọng nói khàn đi, sau khi làm nhanh gọn bữa sáng thì bạn lao xe ra đi làm mà không quên tạt vào hiệu thuốc ở đầu ngõ kể cho cô dược sĩ nghe về triệu chứng của mình, và khả năng rất cao là ngay lúc đó thứ bạn nhận được sẽ là một trong những loại thuốc bán chạy nhất trên thế giới - Kháng sinh.

Chắc hẳn nhiều người trong chúng ta không lạ lẫm gì với việc phát minh ra Penicillin của Alexander Fleming vào năm 1928. Nói qua một chút về nhà khoa học này, dù đã tìm ra tác dụng ức chế sự nhân lên của vi khuẩn của nấm penicillium từ 1928 nhưng mãi tới năm 1945 thì ông mới được ghi nhận phát minh vĩ đại trên bằng giải Nobel Y học và loại thuốc này đã giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng trong chiến tranh thế giới lần thứ hai. Thế bằng cách nào kháng sinh, hay cụ thể hơn trong trường hợp này là penicilin lại làm được điều đó?

Về cơ bản, thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobials) là chất được tạo ra từ các nguồn khác nhau (vi sinh vật, thực vật, động vật, tổng hợp hoặc bán tổng hợp), có tác dụng trên các loài vi sinh vật bao gồm vi khuẩn (kháng khuẩn-antibacterials), vi nấm (kháng nấm-antifungals), ký sinh trùng (kháng kí sinh trùng-antiparasitic agents) và virus (kháng virus-antivirals) (2)

Kháng sinh (antibiotics) là chất được tạo ra từ các chủng vi sinh vật có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác. Tất cả các kháng sinh đều được coi là thuốc kháng vi sinh vật nhưng điều ngược lại chưa chắc đã đúng.

Có nhiều cách phân loại khác nhau, dựa vào mức độ tác dụng (diệt khuẩn/kìm khuẩn), phổ tác dụng (hẹp/rộng) mà có cơ hội mình sẽ nói kĩ hơn ở bài viết sau.

Đây cũng là câu hỏi mình tự đặt ra với bản thân vào những ngày đầu mới vào y, mình tự hỏi nếu có khả năng tiêu diệt tế bào thì tại sao loại thuốc này không tiêu diệt chính tế bào của cơ thể người?

Câu trả lời nằm ở cơ chế tác dụng của kháng sinh.

Mình sẽ lấy Penicillin làm ví dụ, nó ngăn chặn hình thành các liên kết ngang giữa các peptidoglycans - thành phần cấu trúc trên thành tế bào vi khuẩn, từ đó các vi khuẩn không đóng kín được các lỗ quanh và nước sẽ chảy qua các lỗ vào trong rồi tiêu diệt các vi khuẩn khi nồng độ nước của dịch xung quanh lớn hơn so với bên trong vi khuẩn. Tế bào người của chúng ta không sản xuất hoặc cần peptidoglycan cho nên dĩ nhiên sẽ không bị tác động bởi quá trình này.

Nói vậy để thấy, thông qua các cơ chế hóa sinh học đặc thù của tế bào vi khuẩn gây bệnh so với tế bào người mà kháng sinh phát huy được tác dụng của nó. Ngoài thành tế bào, nó có thể tác động lên quá trình nhân đôi ADN hay sản xuất protein của vi khuẩn,.. À nếu các bạn có thắc mắc là ở con người cũng có quá trình nhân đôi của ADN, vậy có tác động gì không? Thì để mình lấy thêm một ví dụ với kháng sinh ciprofloxacin, nó tác động tới một loại enzyme mang tên là ADN gyrase ở vi khuẩn nhưng không ảnh hưởng tới enzyme này ở tế bào người. Do đó vi khuẩn sẽ chết trong khi tế bào vật chủ không bị nguy hại.

Với những tác dụng to lớn mang lại, dễ hiểu việc kháng sinh nhanh chóng trở thành nhóm thuốc phổ biến trên toàn thế giới. Trong một nghiên cứu được thực hiện từ năm 2000-2018, người ta đã thống kê lượng kháng sinh tiêu thụ trên toàn cầu lên tới 40.1 tỷ DDD (Defined Daily Dose-liều trung bình duy trì giả định hàng ngày, là một đơn vị chuyên dùng để ước tính liều kháng sinh) tương đương 14.1 DDD trên 1000 người trong một ngày trong khi con số này vào năm 2000 chỉ là 9.8 (1) Chưa kể số liệu thống kê này chỉ hướng tới đối tượng trẻ em dưới 5 tuổi bị bệnh viêm đường hô hấp ở các quốc gia thu nhập vừa và thấp, tức là trên thực tế con số có thể lớn hơn như thế rất nhiều.

Một điều đáng chú ý nữa là sự dịch chuyển về % sử dụng kháng sinh giữa các quốc gia, mình sẽ để hình minh họa ở đây để các bạn tiện quan sát:

Tỷ lệ dùng kháng sinh tăng lên thấy rõ ở các khu vực như Trung Đông, Tây Á và Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam của chúng ta với tỷ lệ tăng từ 59% năm 2000 lên 74% vào năm 2015).

Kháng sinh được sử dụng trên lâm sàng khi bác sĩ nghi ngờ hay đã xác định bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn gây nên hoặc được dự phòng trong một số trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như tiền phẫu hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Nhưng có một thực tế đáng lo không chỉ ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia có thu nhập trung bình thấp khác là sử dụng thuốc kháng sinh không kê đơn (Over the counter), tức việc mua và dùng thuốc không theo y lệnh của bác sĩ, thường thấy là tại các nhà thuốc. Chính vì thế mà trong một khảo sát của Bộ Y Tế vào năm 2013 ở các tỉnh phía Bắc cho thấy phần lớn kháng sinh bán ra mà không có đơn (88% ở thành thị và 91% ở nông thôn). Hơn nữa, người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn (49.7% ở thành thị và 28.2% ở nông thôn).

Đấy là trong cộng đồng, còn ở môi trường bệnh viện con số này cũng không kém phần đáng ngại khi mức sử dụng kháng sinh trung bình là 274.7 DDD/100 ngày - giường. Đem so sánh với Hà Lan là 58.1 trong khi con số trung bình ở 30 nước châu Âu là 49.6.

Không phải ngạc nhiên khi mà nhiều nhà lâm sàng cho rằng chúng ta đang ở trong thời đại phụ thuộc vào kháng sinh hơn bao giờ hết.

Bởi hiệu quả thực tiễn mà thứ thuốc này đem lại trên thực tế lâm sàng là không thể bàn cãi. Cụ thể, từ việc giảm thiểu lượng lớn tỷ lệ tử vong trên chiến trường do nhiễm khuẩn trong chiến tranh thế giới lần thứ 2 của Penicillin đến vai trò không thể thay thế của các thế hệ kháng sinh mới hơn trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn ngày nay.

Nhìn cận cảnh hơn, ta biết rằng các bệnh nhiễm trùng là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và nhập viện trong suốt lịch sử nhân loại. WHO đã từng công bố rằng trên toàn cầu cứ ba ca tử vong thì một ca do bệnh nhiễm khuẩn, trong đó các nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, tiêu chảy, lao và sởi (WHO 2008).

Không ngoa khi nói phát minh này của Fleming đã cứu sống hàng trăm triệu mạng sống cho tới ngày nay.

Nhưng thứ thuốc này có thực sự thần thành như vậy?

Như mọi loại thuốc khác trên lâm sàng, kháng sinh cũng có những tác dụng phụ (side effect) của nó. Tác dụng này phụ thuộc vào từng nhóm kháng sinh, liều sử dụng và đường sử dụng.

Dựa vào mức độ, từ nhẹ như đau bụng, sốt, nổi mẩn ngứa… tới nặng hơn như sốc phản vệ, tổn thương thận, hoại tử da,… Lẽ dĩ nhiên khi uống kháng sinh mà thấy các biểu hiện bất thường cần dừng thuốc ngay và tới gặp bác sĩ điều trị để được tư vấn. Nhưng mình sẽ tạm không đào sâu về khía cạnh này trong bài viết mà để tập trung vào mối lo lớn hơn mình muốn đề cập ở phần tiếp theo.

Chính side effect này nên yêu cầu kháng sinh được kê bởi những người đã được đào tạo, hiểu được tương tác thuốc, hiểu được tác dụng cộng hưởng trên tình trạng nền của bệnh nhân mà đưa ra được liều thuốc tối ưu nhất. Như thầy mình vẫn thường bảo: “Cho thuốc là cả một nghệ thuật, và muốn là một bác sĩ giỏi các bạn phải là một nghệ sĩ”. Nhưng một điều còn đáng sợ hơn khiến mình đặt chữ “Độc” cho phần này đó chính là nỗi ác mộng của y học thế kỷ 21: Kháng kháng sinh.

Chắc hẳn mọi người đều đã ít nhất một lần nghe đến khái niệm này, nhưng thực sự thì nó là gì và sao lại đáng lo ngại tới vậy.

Hiểu một cách đơn giản kháng kháng sinh (Antibiotic Resistance) là khi những chủng vi khuẩn bằng một cách nào đó đề kháng lại được loại kháng sinh mà trước đó còn có khả năng tiêu diệt chúng. Hãy thử tượng tượng, lúc trước một liều thuốc có thể tiêu diệt được 100 con vi khuẩn nhưng giờ đây chỉ tiêu diệt được 1 hay thậm chí là còn không tiêu diệt được một con nào, điều này sẽ là một thảm họa với hệ thống miễn dịch nói riêng và nền y tế toàn cầu nói chung. Nhưng vấn đề không chỉ dừng lại ở đó.

Nếu nghĩ rằng một loại vi khuẩn A điều trị bằng kháng sinh X thì sau đó A sẽ kháng lại với X, nhưng không; Vi khuẩn phát triển những khả năng đặc biệt mang tên là Tải nạp và Biến nạp cho phép vi khuẩn A đưa vật chất di truyền cho vi khuẩn B nhờ đó B có thể kháng lại với X dù cho trước đó B với X còn chưa từng gặp gỡ!!!

Nên nhớ rằng, vi khuẩn có tốc độ sinh sản cực nhanh nhờ hình thức sinh sản là phân bào vi thế chỉ cần có 1 tế bào mang vật chất di truyền chức khả năng kháng thuốc thì chả mấy chốc ta sẽ có cả một đội quân vi khuẩn hùng hậu kháng thuốc. Vi khuẩn, giống như mọi loại sinh vật khác đều chịu ảnh hưởng của chọn lọc tự nhiên và vô tình trong tình huống này, kháng sinh trở thành một yếu tố chọn lọc. Khi yếu tố này không đủ khả năng tiêu diệt toàn bộ một chủng vi khuẩn thì chúng sẽ tiến hóa dần để thích nghi và cứ thế nhân lên. Và thật đáng buồn là con người chúng ta đang tạo điều kiện cho quá trình tiến hóa này của vi khuẩn thông qua các thói quen như sử dụng kháng sinh bừa bãi, sử dụng loại kháng sinh không hợp lý, sử dụng không đúng liều. Những điều trên bằng cách này hay cách khác giúp cho vi khuẩn có cơ hội tiếp xúc với kháng sinh để bắt đầu quá trình tiến hóa của chúng mà thậm chí còn chẳng bị “chọn lọc”.

Một nguyên nhân khác ít được để ý hơn đó chính là việc sử dụng quá mức kháng sinh trong chăn nuôi. Các nông trại cho đàn thú nuôi của mình dùng thuốc vô tội vạ, không cần thiết làm các vi sinh vật có cơ hội nhân lên trong cơ thể động vật rồi từ đó lây sang cơ thể con người. Viện Sức khỏe động vật Hoa Kỳ đã thống kê rằng trong số 17.8 triệu pounds kháng sinh sử dụng ở động vật thì có tới 3.1 triệu pounds là sử dụng không hợp lý (tức khoảng 17.4%); Nguy hiểm hơn nữa là nhiều loại kháng sinh được sử dụng ở con người cũng được sử dụng ở động vật (tetracyclines, penicillins, và sulfonamides) cho nên khi tiêu thụ sản phẩm động vật này vô tình ta nạp vào người một lượng không nhỏ các vi khuẩn đã có sẵn khả năng kháng thuốc dù cho bản thân mình còn chưa dùng loại kháng sinh đó bao giờ.

Có một sự thật các bạn cần biết là từ khi được phát minh ra, số lượng các nhóm thuốc kháng sinh mới được phát triển thực tế không nhiều; Bởi thế cho nên mới xảy ra tình trạng hầu hết các kháng sinh chúng ta đang sử dụng đã được phát minh từ 40 - 50 năm trước. Trong khi tốc độ phát triển kháng sinh chậm là thế thì tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn thì lại nhanh tới chóng mặt, các nghiên cứu hay thống kê hàng năm chỉ ra rằng phần trăm kháng thuốc cứ tăng dần, đáng chú ý có thể kể đến các chủng vi khuẩn như Lao, Phế cầu, E.Coli… Dễ thấy đây là các vi khuẩn thường gặp và bởi vậy nên đây trở thành một gánh nặng lớn không chỉ với ngành y tế mà đặc biệt là với bệnh nhân cùng gia đình. Năm 2019, ước tính có 1.27 triệu ca tử vong liên quan trực tiếp tới kháng kháng sinh,

Trong bệnh viện, đặc biệt là tại các khoa chăm sóc tích cực (ICU) thì cái tên gây ám ảnh với mọi bác sĩ đó chính là vi khuẩn đa kháng; mình còn nhớ từng gặp một bệnh nhân nam trẻ tuổi khi cấy vi khuẩn trong đờm đi nuôi cấy làm kháng sinh đồ cho ra kết quả trực khuẩn mủ xanh đa kháng với hầu hết các kháng sinh hiện có trong khi bản thân anh ta khẳng định trước giờ gần như không sử dụng tới kháng sinh và đây là lần đầu nhập viện. Đó là những lúc mà y học đành chịu thua trước tạo hóa.

Việc xuất hiện thêm nhiều chủng kháng thuốc mới đòi hỏi các nhà lâm sàng phải sử dụng tới các kháng sinh mạnh hơn, đi kèm với đó là các tác dụng phụ nặng nề hơn, chi phí điều trị tốn kém hơn và hơn hết là nguy cơ vi khuẩn đề kháng với cả những kháng sinh này; khi đó thì đúng là chỉ có thể chiến đấu bằng sức mạnh tinh thần mà thôi.

Khi mà thời gian nghiên cứu thuốc còn dài (do quá trình này gồm rất nhiều giai đoạn, từ việc phát minh ra hoạt chất, thử nghiệm trên động vật, thử nghiệm trên người pha 1, pha 2 rồi pha 3 nên cho tới khi cấp phép cũng phải mất tới cả chục năm nên mới nói quá trình nghiên cứu và phát triển vacccine Covid-19 vừa rồi là cả một kỳ tích) thì việc duy nhất mà chúng ta có thể làm cho bản thân và hậu duệ của chúng ta sau này đó là thay đổi cách sử dụng kháng sinh

WHO đã từng tuyên bố rằng: No action today, no cure tomorrow (Không hành động hôm nay, không có thuốc cho ngày mai). Nếu chúng ta cứ tiếp tục sử dụng kháng sinh như hiện nay thì viễn cảnh một thế giới toàn vi khuẩn đa kháng thuốc và phát minh của Fleming trở nên vô dụng sẽ không còn xa. Một số điểm chính mình muốn note lại ở đây:

- Kháng sinh là thuốc kê đơn vì vậy bạn cần được thăm khám trước và sử dụng thuốc theo đúng đơn của bác sĩ

- Sử dụng kháng sinh theo đúng liều lượng, thời gian. Việc thay đổi thời gian sử dụng thuốc sẽ gián tiếp tạo ra cơ hội để vi khuẩn có thể kháng thuốc.

- Hạn chế sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi. Về việc này thì 2 năm gần đây chúng ta đã có những quy định rõ ràng về thời gian cũng như hàm lượng kháng sinh sử dụng trong nông nghiệp từ đó giảm thiểu nguy cơ lây lan vi khuẩn kháng thuốc sang người.

- Cuối cùng và mình nghĩ cũng quan trọng nhất chính là nâng cao ý thức của mỗi chúng ta về sự nguy hiểm của kháng kháng sinh.

Vậy nên nếu bạn là nhân vật trong câu chuyện đầu bài thì thay vì để cô dược sĩ tự lấy thuốc cho mình thì bạn nên đi gặp bác sĩ trước đã, một thay đổi nhỏ là bước đầu của một cuộc cách mạng mà. Đây là bài viết đầu tiên của mình (Cũng là một trong những mục tiêu của bản thân trong năm mới:v), hẳn sẽ còn nhiều chỗ lủng củng, sai sót rất mong nhận được sự góp ý từ cộng đồng. Còn dưới đây là các tài liệu tham khảo mình đề cập trong bài viết, các bạn có thể tham khảo:

1. A Review of Antibiotic Use in Food Animals: Perspective, Policy, and Potential

2. Global antibiotic consumption and usage in humans, 2000–18: a spatial modelling study

3. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis

4. Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009

5. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam, 2010

6. Infectious Disease Epidemiology